Tulisan kali ini memberikan sebuah contoh kasus yang kemudian akan menggambarkan bagaimana seorang perawat membuat sebuah rencana asuhan keperawatan untuk menangani kasus tersebut.
Kasus:
Ny.G, seorang wanita berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari ruang pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggulnya. Riwayatnya menunjukkan bahwa Ny.G tinggal sendirian di sebuah apartemen. Suaminya meninggal 10 tahun lalu, Ny.G mempunyai banyak teman dan terlibat dalam kegiatan komunitas lansia. Beliau suka jalan-jalan dan naik sepeda. Kali ini dia masuk RS karena jatuh dari sepeda. Program medis pascaoperasi untuk Ny.G adalah sebagai berikut.
- Kateter Foley untuk drainase berat jenis
- D52% NaCl dengan KCl 20 mEq untuk diinfuskan selama 8 jam
- Morfin sulfat 1-2 mg, bolus IV, setiap 15 menit sampai nyaman, maksimum 10 mg dalam 1 jam.
- Morfin sulfat 6-8 mg, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.
- Phenergan 25 mg IM setiap 4-6 jam, bila mual.
- Darah perifer lengkap (DPL) dan elektrolit besok pagi.
- Trapeze di atas kepala tempat tidur.
- Balikkan klien ke sisi tubuh yang tidak sakit setiap 1-2 jam.
- Matras pengurang tekanan diletakkan di atas tempat tidur untuk mengurangi tekanan pada daerah penonjolan tulang.
- Ambulasi klien dengan bantuan pada pagi hari dan kemudian empat kali sehari.
Pengkajian
Pukul 16.00 – pengkajian awal yang dilakukan oleh perawat setelah klien kembali dari ruang pemulihan menunjukkan bahwa klien tidur dengan nyaman, tanda vital dalam batas normal, dan balutan operasi kering dan utuh, Keteter Foley mengeluarkan urine berawarna kuning. Tetesan infuse sesuai dengan jumlah yang diresepkan; kulit hangat dan kering.
Pukul 17.30 – perawat memasuki kamar Ny. G untuk mengukur tanda vital dan menemukan bahwa Ny. G berusaha turun dari tempat tidur “karena saya ingin pergi ke kamar mandi”. Perawat mengingatkan Ny. G bahwa di ada di RS dan Ny. G dipasangi kateter Foley. Respons Ny. G mengindikasikan bahwa dia mengalami disorientasi tempat dan waktu.
Diagnosis
Dari pengkajian Ny. G, perawat berhasil mengidentifikasi tanda-tanda perubahan mobilitas, disorientasi, pengobatan nyeri,dan perubahan pada lingkungan. Tanda-tanda ini dinilai sesuai dengan batasan karakteristik untuk diagnosis keperawatan Risiko Cidera. Definisi dari Resiko Cidera itu sendiri adalah “suatu keadaan individu berada pada resiko cidera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber-sumber adaptif dan defensive dari individu”.
Perawat kemudian mempertimbangkan alternatif diagnosis yang disarankan untuk melihat apakah dapat ditemukan diagnosis keperawatan yang lebih baik. Kemudian perawat melihat definisi dan batasan karakteristik untuk diagnosis Perubahan persepsi/sensori, Perubahan perfusi jaringan perifer, Risiko trauma, dan Risiko kerusakan integritas kulit. Setelah meninjau kembali beberapa alternatif, perawat memutuskan untuk menggunakan diagnosis keperawatan yang lebih luas, Risiko Cidera berhubungan dengan perubahan mobilitas, disorientasi, pengobatan nyeri, dan perubahan pada lingkungan.
Hasil yang Disarankan NOC
Dengan tujuan untuk memfokuskan pada pernyataan tujuan, perawat memulai pada hasil yang diharapkan NOC untuk diagnosis Risiko Cidera: menjadi orang tua (kemanan sosial), kontrol risiko dan perilaku keamanan (pencegahan jatuh). Setelah membaca definisi hasil dan merujuk pada buku NOC, perawat memutuskan bahwa Perilaku Kemanan (pencegahan jatuh) mungkin merupakan satu-satunya hasil yang dibutuhkan dalam rencana perawatan untuk Ny. G.
Pernyataan Tujuan/Kriteria Evaluasi
Tujuan: perawat memilih dan memodifikasi tujuan berikut ini dari daftar contoh tujuan dari indikator NOC:
- Menggunakan restrain sesuai dengan kebutuhan (adekuat total),
- Agitasi dan tidak dapat istirahat tanpa dapat dikontrol (adekuat sedang)
- Pasien akan menhindari cidera fisik (adekuat total)
Tujuan tersebut dapat diobservasi dan sesuai untuk situasi Ny. G. Interval dokumentasi untuk tujuan tersebut dapat setiap 4 jam, dan tanggal target dapat 1-2 hari setelah pembedahan, kecuali untuk tujuan terakhir yang seharusnya adalah “setiap waktu”. Tanggal target harus dinyatakan sebagai suatu data actual (misalnya tanggal 30/1). Interval dokumentasi dan tanggal target harus dikaji ulang sekurangnya setiap hari untuk mengevaluasi kesesuaiannya.
Evaluasi: perawat akan mengumpukan data untuk sekitar dua tujuan pertama dengan tujuan untuk mengevaluasi kemajuan dan mengontrol faktor resiko pada Ny. G. Keadaan pada tujuan terakhir akan mengindikasikan apakah intervensi telah berhasil dalam mencegah masalah potensial, resiko cedera.
Intervensi dan aktivitas keperawatan
Selanjutnya, perawat memilih intervensi keperawatan. Prioritas intervensi NIC adalah: Pemantauan Janin Secara Elektronik, Pencegahan Jatuh, Induksi Persalinan, Pencegahan Lateks, dan pencegahan Gipertermia Malignan. Perawat memutuskan bahwa Pencegahan Jatuh adalah satu-satunya yang dapat dilakukan untuk Ny. G.
Intervensi NIC memberikan arahan untuk memilih aktivitas keperawatan, tetapi secara umum. Dengan tujuan untuk menulis program perawatan secara individual untuk Ny,G. perawat memilih hal-hal berikut ini dari daftar aktivitas keperawatan.
- Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensial jatuh (NIC).
- Orientasikan kembali klien pada realita dan lingkungan saat ini bila dibutuhkan.
- Tempatkan barang-barang dalam jangkauan klien (NIC).
- Sediakan alat untuk memanggil bantuan (misalnya, bel atau lampu panggil) pada klien yang mengalami ketergantungan ketika pemberi perawatan tidak ada (NIC).
Daftar aktivitas di atas adekuat untuk merujuk pada masalah Ny. G. saat ini. Jika tidak, perawat harus merujuk pada buku panduan intervensi NIC selain untuk prioritas intervensi (misalnya, surveilans atau restrain fisik).
Seluruh program perawatan yang telah disebutkan dapat menjadi bagian dari rencana asuhan Ny. G. Pada saat suatu intervensi atau aktivitas tidak lagi dapat dilaksanakan, perawat dapat menghapusnya dari rencana perawatan. Aktivitas baru harus ditambahkan sesuai dengan kebutuhan. Contoh ini menunjukkan proses yang digunakan untuk mengembangkan sebuah rencana perawatan untuk satu diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan yang lain mungkin juga sesuai untuk Ny. G.
Kira-kira seperti itulah idealnya kerangka kerja dan pikir perawat sebagai sebuah profesi yang memiliki batang ilmu jelas dan memiliki alur pemikiran tersendiri mengenai pendekatan dalam pencapaian kesembuhan dan kesehatan kliennya. Penulis berharap contoh kasus di atas dapat membantu pembaca sekalian dalam memahami fungsi perawat yang sebenarnya dan seharusnya, dan juga penulis berharap bahwa fungsi perawat tersebut juga dapat dipahami oleh profesi lain yang selama ini mungkin masih belum memahami sepenuhnya mengenai perawat profesional (bukan vokasional saja).
Semoga Bermanfaat
*diambil dari buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC, karangan Judith M Wilkinson, dan diterjemahkan oleh Widyawati, S.Kp, M.Kes. dkk. Serta dengan penambahan dan pengurangan yang penulis pikir perlu agar tulisan ini semakin mudah dimengerti oleh pembaca tanpa mengurangi esensi dari tulisan ini.